کانون دفاع از حقوق بشر در ایران

بدینوسیله اینجانب ( بفارسی)                                                                    ( لاتین )                                 

متولد سال، ماه، روز ( شمسی)                                                                ( میلادی)                     

درشهر                                                           کشور                                     

 آدرس قانونی

تلفن تماس (خانه و دستی)

پس از خواندن و آگاهی از 30 ماده اعلامیه جهانی حقوق بشر، اساسنامه و مفاد منشور کانون دفاع از حقوق بشر در ایران، آمادگی خود را جهت همکاری به منظور پیشبرد اهداف کانون دفاع از حقوق بشر در ایران اعلام نموده و متقاضی عضویت می باشم .

با احترام

اظهار نظر هیئت رئیسه کانون دفاع از حقوق بشر در ایران

اظهار نظر مجمع عمومی مورخ                          کانون دفاع از حقوق بشر در ایران